Interview mit Prof. Ferdinand Gerlach, Allgemeinmediziner an der Goethe-Universität und Stellvertretender Vorsitzender der Wissenschaftlichen Kommission für ein modernes Vergütungssystem (KOMV)
Frage: Die Bundesregierung hat die Honorarkommission 2018 eingesetzt, damit sie Vorschläge für ein modernes Vergütungssystem macht. Was war der Hintergrund?
Prof. Gerlach: Das war eine Vereinbarung im Koalitionsvertrag zwischen SPD und CDU und stellt ein Überbleibsel der Diskussion um die Bürgerversicherung dar. Damit hatte die SPD, ähnlich wie die Grünen und die Linken, die „Zweiklassengesellschaft“ der gesetzlich und privat Versicherten abschaffen wollen. Nachdem daraus nichts geworden war, sollte unsere Kommission prüfen, ob man nicht wenigsten eine gemeinsame Gebührenordnung schaffen könnte – bei Fortbestehen der beiden Versicherungssysteme.
Derzeit rechnen die privaten Krankenversicherungen (PKV) und die Beihilfe für Beamte nach der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) ab und die Gesetzlichen Krankenversicherungen (GKV) bezahlen ihre Vertragsärzte nach dem Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM). Was viele nicht wissen: Das gilt nur für den ambulanten Bereich. Krankenhausleistungen werden bereits nach einer einheitlichen Gebührenordnung vergütet. Das heißt, dass beispielsweise für eine Operation derselbe Satz für private wie für gesetzlich Versicherte berechnet wird.
Frage: Worin besteht die Schwierigkeit, die Vergütung auch im ambulanten Bereich zu vereinheitlichen?
Gerlach: Derzeit verdienen die niedergelassenen Ärzte mit der Behandlung von Privatpatienten jährlich sieben Milliarden Euro mehr als mit gesetzlich Versicherten. Wenn man beide Systeme zusammenführen würde, müsste man sich bei der Festlegung der Sätze irgendwo (etwa in der Mitte) einigen, also zum Beispiel die Preise für die PKV-Patienten absenken und für die GKV-Patienten anheben. Da man den Ärzten aber de facto nichts wegnehmen will, stellt sich die Frage: Wer bezahlt den Ausgleich? Die GKV-Versicherten oder der Steuerzahler? Jede realistische Reform würde also die gesetzlich Krankenversicherten belasten und die privaten Krankenversicherung entlasten. Das machen sich viele nicht klar.
„Es hat noch nie eine so gründliche und umfassende Analyse gegeben.“
Frage: Für eine tragfähige Reform sollte man möglichst viele Akteure des Gesundheitswesens einbeziehen. Mit wem haben Sie gesprochen?
Gerlach: Wir haben die gesetzlichen und die privaten Krankenversicherungen angehört, die Beihilfeträger des Bundes und der Länder, die Bundesärztekammer, die Kassenärztliche Bundesvereinigung, Patientenverbände, aber auch Psychotherapeuten und weitere Gruppen. Das war per Erlass der Bundesregierung so festgelegt. Es hat noch nie eine so gründliche und umfassende Analyse wie den jetzt vorgelegten Bericht gegeben.
Frage: Die Honorarkommission hat auch untersucht, wie das Vergütungssystem die Versorgungsqualität beeinflusst. In welchen Bereichen sehen Sie Verbesserungsbedarf?
Gerlach: Im KV-System, in dem die niedergelassenen Ärzte mit einer Kassenzulassung zusammengefasst sind, bestehen vielfältige Regelungen für die Qualitätssicherung. Aber im privatärztlichen Bereich gibt es das nicht. Manche Privatärzte dürften gesetzlich Versicherte gar nicht versorgen, weil sie die Anforderungen der KV nicht erfüllen. Zurzeit ist es sogar möglich, dass Kassenärzte, denen man die Zulassung entzogen hat, als Privatärzte weiter praktizieren. Deshalb haben wir vorgeschlagen, auch im privatärztlichen Bereich mehr Wert auf die Qualitätssicherung zu legen.
Darüber hinaus haben wir ein ganzes Bündel von Einzelvorschlägen gemacht, zum Beispiel, dass zukünftig die Koordination der Versorgung besser honoriert wird, dass Teamleistungen unterstützt werden, dass Anreize für die Versorgung im ländlichen Raum und in unterprivilegierten Stadtvierteln geschaffen werden und dass qualitätsorientierte Vergütungsanteile eingeführt werden. Alle diese Vorschläge sollten dazu beitragen, dass sowohl gesetzlich wie privat Versicherte besser versorgt werden.
„Die typische Patienten-Hausarzt-Beziehung dauert doppelt so lang wie die durchschnittliche deutsche Ehe.“
Frage: Verschiedene Arten der Vergütung können ärztliches Handeln auch beeinflussen, indem sie falsche Anreize schaffen. Was empfehlen Sie?
Gerlach: Wir haben diese Fragen sehr genau untersucht, auch im internationalen Vergleich. Es gibt dazu ökonomische Laborversuche sowie Beobachtungen aus der Praxis. Wenn man Ärzte pauschal bezahlt, neigen sie eher zur Unterversorgung, weil sie die Bezahlung unabhängig von ihrer Leistung erhalten. Bezahlt man sie aber für jede einzelne Leistung, wie in der GOÄ, wird eher eine Überversorgung angeregt. Deshalb ist der internationale Stand der Wissenschaft, dass man immer einen Vergütungs-Mix anstreben sollte, also eine intelligente Kombination aus pauschalen und gezielten Vergütungsanreizen; zum Teil auch mit Überprüfung der Qualität und des Ergebnisses.
Auch wir haben einen Vergütungs-Mix empfohlen. Dieser sollte zusätzlich an die Versorgungsstufe angepasst werden. So sollte man Hausärzte zu etwa 80 oder 90 Prozent mit Pauschalen honorieren. Denn sie betreuen ihre Patienten, insbesondere chronisch Kranke, sehr langfristig. Die typische Patienten-Hausarzt-Beziehung dauert doppelt so lang wie die durchschnittliche deutsche Ehe. Spezialisten sehen dagegen viel mehr verschiedene Patienten, aber zumeist nur punktuell. Bei ihnen würde man eher in Richtung Einzelleistungsvergütungen gehen.
Wir haben auch vorgeschlagen, die Quartalsabrechnung bei Hausärzten abzuschaffen, denn sie trägt dazu bei, dass Patienten jedes Quartal einbestellt werden. Nur dann können die Ärzte etwas abrechnen. Aber das verstopft die Praxen mit Patienten, die da gar nicht hingehören. Wir sind in Deutschland Weltmeister bei den Arzt-Patienten-Kontakten.
„Die Empfehlungen wurden von allen 13 Mitgliedern einstimmig abgegeben.“
Frage: Ärzteschaft, PKV und Beihilfe haben unabhängig von der Honorarkommission einen Vorschlag zur Modernisierung der GOÄ entwickelt. PKV-Direktor Florian Reuther hat bereits geäußert, dass der Vorschlag einer partiellen Harmonisierung der Vergütungssysteme die Versorgung in Deutschland nicht verbessern würde. Für wie wahrscheinlich halten Sie es, dass die Vorschläge der Honorarkommission umgesetzt werden?
Gerlach: Dass der PKV-Verband dagegen ist, war zu erwarten, denn er will keinerlei vermeintliche Schritte in Richtung Bürgerversicherung. Ich halte das allerdings für kurzsichtig, denn das jetzige Verfahren ist völlig unzureichend und ein Hauptgrund dafür, dass die GOÄ seit Jahrzehnten nicht mehr modernisiert worden ist.
Die Bundesärztekammer, die ja auch ein wichtiger Akteur ist, hält unsere Empfehlungen für eine gute Grundlage, auf der man weiterarbeiten kann. Ich muss dazu sagen, dass die Empfehlungen von allen 13 Mitgliedern einstimmig abgegeben wurden. Das ist an sich schon eine Sensation. Denn in der Kommission waren 13 Professorinnen und Professoren mit sehr unterschiedlichen Auffassungen und aus unterschiedlichen Disziplinen – Ökonomen, Juristen und Mediziner. Der Minister und sein Umfeld waren sehr verwundert, dass wir uns geeinigt haben. Jetzt wird man sich mit dem Thema weiter befassen müssen, denn unsere Vorschläge sind sehr gut begründet und überzeugend. Dass andere Player dann trotzdem andere Meinungen haben, hat nach meinem Eindruck zumeist mehr politisch-strategische als sachliche Gründe.
Frage: Wie wird es jetzt weitergehen?
Gerlach: Jetzt ist der Gesetzgeber gefragt. Ich erwarte, dass in dieser Legislaturperiode keinerlei Änderungen mehr kommen, weil die SPD sie blockieren wird. Aber ich könnte mir vorstellen, dass im nächsten Koalitionsvertrag zu diesem Thema etwas stehen wird. Und da wird man an unserem Bericht nicht vorbeikommen. Es gibt in dieser Tiefe nichts Vergleichbares. Das ist im Übrigen auch die Einschätzung des Ministers und anderer Politiker.
Das Interview führte Dr. Anne Hardy.
